ทำไมการตรวจบางอย่างถึงเบิกประกันไม่ได้
สาเหตุที่การตรวจบางอย่างไม่สามารถเบิกประกันได้มักเกิดจากข้อกำหนดและเงื่อนไขของกรมธรรม์หรือสิทธิประโยชน์ที่ใช้คะ โดยทั่วไปมีปัจจัยหลัก ๆ ดังนี้ค่ะ
- อยู่นอกความคุ้มครองที่ระบุในกรมธรรม์ เช่น การตรวจสุขภาพทั่วไป (Health Check-up) หรือการตรวจเพื่อคัดกรองโรคโดยไม่มีอาการ อาจถูกมองว่าเป็นการตรวจเพื่อป้องกัน ไม่ใช่เพื่อรักษาโรค จึงไม่อยู่ในความคุ้มครองคะ
- เป็นการตรวจที่ไม่จำเป็นทางการแพทย์ตามเกณฑ์ บริษัทประกันจะพิจารณาจ่ายตามความจำเป็นทางการแพทย์ (Medical Necessity) หากแพทย์ไม่ได้ระบุเหตุผลทางคลินิกหรือไม่ได้เชื่อมโยงกับการวินิจฉัยโรค อาจทำให้เบิกไม่ได้คะ
- ข้อยกเว้นในกรมธรรม์ เช่น โรคหรือภาวะที่อยู่ในระยะรอคอย (Waiting Period) การตรวจเกี่ยวกับโรคที่มีมาก่อนทำประกัน (Pre-existing Conditions) หรือการตรวจที่เกี่ยวข้องกับความสวยงาม/ศัลยกรรมคะ
นอกจากนี้ยังมีกรณีที่การตรวจเป็นไปตามความต้องการของผู้ป่วยเอง เช่น ตรวจเลือดเพื่อดูวิตามิน ตรวจฮอร์โมนทั่วไป หรือการตรวจ MRI เพื่อความสบายใจ แม้ไม่มีอาการหรือความจำเป็นชัดเจน ซึ่งกรณีแบบนี้ประกันมักจะไม่ครอบคลุมคะ ดังนั้นก่อนเข้ารับการตรวจ ควรสอบถามทั้งจากแพทย์และบริษัทประกันว่าอยู่ในสิทธิ์หรือไม่ เพื่อป้องกันค่าใช้จ่ายที่ต้องออกเองค่ะ