ภาวะโปรตีนรั่วในปัสสาวะระดับ Nephrotic Syndrome ที่ดื้อต่อสเตียรอยด์ควรเริ่มใช้ยากดภูมิตัวไหนเป็นลำดับถัดไป
สำหรับผู้ป่วยภาวะโปรตีนรั่วในปัสสาวะระดับ Nephrotic Syndrome ที่ดื้อต่อสเตียรอยด์ (Steroid-resistant nephrotic syndrome; SRNS) แนวทางการรักษาหลังจากยืนยันว่าเป็นการดื้อสเตียรอยด์จริง มักจะมีการพิจารณาใช้ยากดภูมิชนิดอื่นต่อเนื่องค่ะ จุดสำคัญคือควรมีการประเมินพยาธิสภาพของไตด้วยการเจาะชิ้นเนื้อ (renal biopsy) เพื่อดูชนิดของโรค เช่น Minimal Change Disease, FSGS หรือชนิดอื่น ๆ เพราะผลจะมีผลต่อการเลือกยาโดยตรงค่ะ
กลุ่มยากดภูมิที่นิยมใช้ลำดับถัดไป ได้แก่
- Calcineurin inhibitors (CNI): เช่น Cyclosporine หรือ Tacrolimus ถือเป็น First-line หลังดื้อสเตียรอยด์ เนื่องจากมีหลักฐานว่าช่วยให้ผู้ป่วย SRNS หลายรายเข้าสู่ภาวะ remission ได้ ยากลุ่มนี้ต้องติดตามระดับยาในเลือดและตรวจค่าการทำงานของไตอย่างใกล้ชิดเพราะอาจมีพิษต่อไตค่ะ
- Cyclophosphamide: ปัจจุบันไม่นิยมใช้เป็นตัวแรกใน SRNS เพราะประสิทธิภาพต่ำกว่า CNI ในกลุ่ม Minimal Change Disease หรือ FSGS แต่ยังมีบทบาทในบางกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถรับ CNI ได้ค่ะ
- Mycophenolate mofetil (MMF): ใช้เป็นทางเลือกเสริมหรือเมื่อมีข้อห้ามสำหรับ CNI โดยมักใช้ร่วมกับ prednisolone ขนาดต่ำค่ะ
- Biologic agents: เช่น Rituximab ใช้ในผู้ป่วยที่ดื้อยาอื่นทั้งหมดหรือมีโรคกำเริบบ่อย ๆ แม้ไม่ใช่ First-line ใน SRNS ค่ะ
โดยทั่วไป แนวทางเวชปฏิบัติ (เช่น KDIGO 2021) แนะนำให้เริ่ม Cyclosporine หรือ Tacrolimus เป็นลำดับถัดไปหลังจากพบว่าไม่ตอบสนองต่อ prednisolone เนื่องจากอัตราการตอบสนองและการควบคุมโรคดีกว่ายาอื่น การเลือกยาขึ้นกับปัจจัยของผู้ป่วย เช่น อายุ การทำงานของไต ผลข้างเคียง ความพร้อมในการติดตามระดับยา และข้อห้ามใช้ค่ะ ในทางปฏิบัติแพทย์จะพิจารณาร่วมกับผลชิ้นเนื้อไต ระดับความรุนแรงของโปรตีนรั่ว และโรคร่วมอื่น ๆ ก่อนเริ่มยาเสมอค่ะ